Nombre y Apellido del SOLICITANTE* Celular del SOLICITANTE en formato (11xxxxxxxx)* Email del SOLICITANTE* Nombre y Apellido del PACIENTE* Edad del PACIENTE* El PACIENTE tiene Obra Social o Prepaga, en caso afirmativo cuál?* Servicio a cotizar*Centro de día.Rehabilitación en adultos mayores.Internación geriátrica de larga estadía. Otros datos relevantes (patologías u otras características del paciente, medicación, intervenciones quirúrgicas o internaciones recientes, etc.)* Si el equipo médico de Residencia Pringles considera que requiere más información clínica que la indicada en el formulario, se pondrá en contacto teléfonicamente con el Solicitante antes de la emisión del presupuesto.A la brevedad nos estaremos comunicando con Ud.CIAM – Residencia Pringles Enviar
